様式第68号 第15条関係
市・県民税特別徴収税額 納期 特例 関す 申請書
年 月 日
申請先 久市長
特別徴収義務者
所 所在地 氏 名 名 称 ○印
久市税条例第46条 規定 よ 特別徴収税額 納期 特例 つい 承認し く さい
特例 適用を けよう
す 特 別 徴 収 税 額
年 月 日以後 支払 給与所得又 退職所得
対す 特別徴収税額
申請 日前6月間 各
月末 給与 支払を
け 者 人員及び各月
給 与 支 払 額
区 分
給与 支払を け 者 臨時 雇用し い 者
人 員 給与支払額 人 員 給与支払額
年 月 人 人
・
・
・
・
・
現 税 滞納
あ 最近 い
著しい納入 遅延
事実 あ 場合
い そ やむ
を得 い理由 よ
も あ
そ 理由 詳細
申請 日前 年以
納期 特例 つ
い そ 承認 消
さ こ あ 場